2 計画書等の記載要領


[通知]訪問看護計画書等の記載要領等について

2 計画書等の記載要領

(1) 計画書に関する事項
① 「患者氏名」、「生年月日」、「住所」及び「要介護認定の状況」の欄には必要な事項を記入すること。
② 「看護・リハビリテーションの目標」の欄について
主治医の指示書及び訪問による利用者の療養状況を踏まえて看護・リハビリテーションの目標を設定し、記入すること。
③ 「年月日」の欄について
計画書の作成年月日及び計画の見直しを行った年月日を記入すること。
④ 「問題点・解決策」及び「評価」の欄について
看護・リハビリテーションの目標を踏まえ、指定訪問看護を行う上での問題点及び解決策並びに評価を具体的に記入すること。
⑤ 「備考」の欄について
利用者に対する訪問の計画、他の保健、医療又は福祉サービスの利用状況等を記入すること。

(2) 報告書に関する事項
① 「患者氏名」、「生年月日」、「住所」及び「要介護認定の状況」の欄については、必要な事項を記入すること。
② 「訪問日」の欄について
イ 指定訪問看護を実施した年月日を記入すること。
ロ 欄内の暦については、指定訪問看護を行った日を○で、1日に2回以上訪問した日を◎で、長時間訪問看護加算を算定した日を□で囲むこと。
③ 「病状の経過」の欄について
利用者の病状、日常生活活動(ADL)の状況等について記入すること。
④ 「看護・リハビリテーションの内容」の欄について
実施した指定訪問看護の内容について具体的に記入すること。
⑤ 「家庭での介護の状況」
利用者の家族等の介護の実施状況、健康状態、療養環境等について必要に応じて記入すること。
⑥ 「特記すべき事項」
前記の②から⑤までの各欄の事項以外に主治医に報告する必要のある事項を記入すること。また、頻回に訪問看護を行った場合、提供した訪問看護の内容についても記入すること。
⑦ 継続して指定訪問看護を提供している者のうち、当該月に1回しか指定訪問看護を実施しなかった場合には、(3)の①の記録書Ⅱの複写を報告書として差し支えないこと。
ただし、精神疾患を有する者を対象として指定訪問看護を行う場合にあっては、当該報告書中「家族等との関係」欄には、利用者と当該利用者の家族、友人等との対人関係、作業等の状況について記入すること。

 (3) 記録書に関する事項
① 利用者ごとに、初回訪問時等に把握した利用者の基本的な情報、主治医などを記入する記録書(以下「記録書Ⅰ」という。)及び訪問ごとに記入する記録書(以下「記録書Ⅱ」という。)を作成すること。
② 記録書Ⅰには、訪問看護の依頼目的、初回訪問年月日、主たる傷病名、既往歴、現病歴、療養状況、介護状況、緊急時の主治医・家族等の連絡先、指定居宅介護支援事業所の連絡先、その他関係機関との連絡事項等を記入すること。
また、記録書Ⅱには、訪問年月日、病状・バイタルサイン、実施した看護・リハビリテーションの内容等(精神訪問看護に係る記録書Ⅱには、訪問先、食生活・清潔・排泄・睡眠・生活リズム・部屋の整頓等、精神状態、服薬等の状況、作業・対人関係、実施した看護内容等)必要な事項を記入すること。