様式第1号(二)の1


保険医療機関及び保険医療養担当規則

様式第一号(二)の1 (第二十二条関係)

歯科診療録

公費負担者番号

保険者番号

公費負担医療の受給者番号

被保険者手帳

被保険者証

記号・番号

受診者

氏名

有効期限

 平成  年  月  日

生年月日

明大昭平

   年  月  日生

男・女

被保険者氏名

資格取得

昭和

平成

  年  月  日

事業所(船舶所有者)

所在地

電話    局     番

住所

電話      局    番

名称

職業

被保険者との続柄

保険者

所在地

電話    局     番

名称

部位

傷病名

職務

開始

終了

転帰

上・外

月  日

月  日

上・外

月  日

月  日

上・外

月  日

月  日

上・外

月  日

月  日

上・外

月  日

月  日

上・外

月  日

月  日

〔主訴〕その他摘要

上・外

月  日

月  日

上・外

月  日

月  日

上・外

月  日

月  日

傷病名

労務不能に関する意見

入院期間

意見書に記入した労務不能期間

意見書交付

自  月  日

至  月  日

日間

年  月  日

自  月  日

至  月  日

日間

業務災害又は通勤災害の疑いがある場合は、その旨

備考