療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令（昭和五十一年厚生省令第三十六号）附則第五条第三項の規定に基づき、療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令附則第五条第三項の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式を次のように定め、平成二十年四月一日から適用する。なお、この告示の制定前に使用されていたこの告示に規定する様式に相当する様式については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。

療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令第七条第三項の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式

療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令第七条第三項の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式は、次の表の区分によるものとする。