通知‎ > ‎

[通知]特別養護老人ホーム等における療養の給付の取扱いについて


キーワード|配置医師

特別養護老人ホーム等における療養の給付の取扱いについて(平成18年3月31日保医発第0331002号)
最終改正:平成25年4月12日訂正事務連絡

今般、「診療報酬の算定方法」(平成18年厚生労働省告示第92号)等が公布されたところであり、標記については、診療報酬請求と介護報酬、支援費及び措置費等との整合を明確にするため、平成18年4月1日より下記によることとしたので、遺憾なきを期するとともに、関係者に対して周知徹底を図られたい。
なお、下記事項については、老健局、社会・援護局及び雇用均等・児童家庭局とも協議済みであるので、念のため申し添える。
平成16年3月19日保医発第0319004号は、平成18年3月31日限り廃止する。


1 保険医が、次の(1)から(6)までのいずれかに該当する医師(以下「配置医師」という。)である場合は、それぞれの配置されている施設に入所している患者に対して行った診療(特別の必要があって行う診療を除く。)については、介護報酬、自立支援給付、措置費等の他給付(以下「他給付」という。)において評価されているため、初診料、再診料(外来診療料を含む。)、小児科外来診療料及び往診料を算定できない。
(1) 養護老人ホームの設備及び運営に関する基準(昭和41年厚生省令第19号)第12条第1項第2号、特別養護老人ホームの設備及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第46号)第12条第1項第2号、指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年厚生省令第37号)第121条第1項第1号又は指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準(平成18年厚生労働省令第35号)第129条第1項第1号の規定に基づき、養護老人ホーム(定員111名以上の場合。以下同じ。)、特別養護老人ホーム、指定短期入所生活介護事業所又は指定介護予防短期入所生活介護事業所に配置されている医師
(2) 病院又は診療所と特別養護老人ホームが併設(「病院又は診療所と介護老人保健施設等との併設等について」(平成19年7月30日医政発第0730001号・老発第0703001号)にいう併設をいう。)されている場合の当該病院又は診療所(以下「併設医療機関」という。)の医師
なお、病院又は診療所と養護老人ホーム、指定短期入所生活介護事業所、指定介護予防短期入所生活介護事業所、指定障害者支援施設(障害者自立支援法第5条第7項に規定する生活介護を行う施設に限る。以下同じ。)、盲導犬訓練施設、救護施設、乳児院又は情緒障害児短期治療施設が合築又は併設されている場合についても同様の取扱いとする。
(3) 障害者自立支援法に基づく指定障害者支援施設人員、設備及び運営に関する基準(平成18年厚生労働省令第172号)第4条第1項第1号の規定に基づき、指定障害者支援施設に配置されている医師
(4) 障害者自立支援法第5条第6項に規定する療養介護を行う事業所(以下「療養介護事業所」という。)に配置されている医師
(5) 救護施設、更生施設、授産施設及び宿所提供施設の設備及び運営に関する最低基準(昭和41年厚生省令第18号)第11条第1項第2号の規定に基づき、救護施設(定員111名以上の場合。以下同じ。)に配置されている医師
(6) 児童福祉施設の設備及び運営に関する基準(昭和23年厚生省令第63号)第21条第1項又は第73条第1項の規定に基づき、乳児院(定員100名以上の場合。以下同じ。)又は情緒障害児短期治療施設に配置されている医師

2 保険医が次の表の左欄に掲げる医師に該当する場合は、それぞれ当該保険医(併設医療機関の医師を含む。)の配置されている施設に入所している患者に対する一部の診療については他給付で評価されていることから、同表の右欄に掲げる診療報酬を算定できない。

 保険医 診療報酬
 ・配置医師(全施設共通。)
・退院前訪問指導料
・特定疾患療養管理料
・生活習慣病管理料
・在宅自己注射指導管理料
・在宅小児低血糖症患者指導管理料
・在宅妊娠糖尿病患者指導管理料
・在宅自己腹膜灌流指導管理料
・在宅酸素療法指導管理料
・在宅中心静脈栄養法指導管理料
・在宅成分栄養経管栄養法指導管理料
・在宅小児経管栄養法指導管理料
・在宅自己導尿指導管理料
・在宅血液透析指導管理料
・在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料
・在宅人工呼吸指導管理料
・在宅悪性腫瘍患者指導管理料
・在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料
・在宅寝たきり患者処置指導管理料
・在宅自己疼痛管理指導管理料
・在宅振戦等刺激装置治療指導管理料
・在宅迷走神経電気刺激治療指導管理料
・在宅肺高血圧症患者指導管理料
・在宅気管切開患者指導管理料
・在宅難治性皮膚疾患処置指導管理料
・在宅植込型補助人工心臓(拍動流型)指導管理料
・在宅植込型補助人工心臓(非拍動流型)指導管理料 
 ・指定障害者支援施設の配置医師 ・小児科療養指導料
 ・情緒障害児短期治療施設の配置医師
・通院・在宅精神療法
・心身医学療法
・通院集団精神療法
・精神科作業療法
・精神科ショート・ケア
・精神科デイ・ケア
・精神科ナイト・ケア
・精神科デイ・ナイト・ケア 
 ・乳児院又は情緒障害児短期治療施設の配置医師 ・小児特定疾患カウンセリング料

3 保険医が、配置医師でない場合については、緊急の場合又は患者の傷病が当該配置医師の専門外にわたるものであるため、特に診療を必要とする場合を除き、それぞれの施設に入所している患者に対してみだりに診療を行ってはならない。

4 養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、指定短期入所生活介護事業所、指定介護予防短期入所生活介護事業所、指定障害者支援施設、指定療養介護事業所、救護施設、乳児院又は情緒障害児短期治療施設(以下「特別養護老人ホーム等」という。)に入所している患者については、次に掲げる診療報酬等の算定の対象としない。
・退院時共同指導料
・介護支援連携指導料
・地域連携診療計画退院時指導料(Ⅱ)
・在宅療養指導料
・外来栄養食事指導料
・集団栄養食事指導料
・乳幼児育児栄養指導料
・診療情報提供料(Ⅰ)(注2及び注4に該当する場合に限る。)
・在宅患者訪問診療料
ただし、特別養護老人ホームの入所者については、以下のア又はイのいずれかに該当する場合には在宅患者訪問診療料を算定することができる。なお、当該患者について、介護福祉施設サービス又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る看取り介護加算(以下「看取り介護加算」という。)を算定している場合には、在宅ターミナルケア加算及び看取り加算は算定できない。
ア 当該患者が末期の悪性腫瘍である場合。
イ 当該患者を当該特別養護老人ホーム(看取り介護加算の施設基準に適合しているものに限る。)において看取った場合(在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院又は当該特別養護老人ホームの協力医療機関の医師により、死亡日から遡って30日間に行われたものに限る。)
・在宅時医学総合管理料
・特定施設入居時等医学総合管理料
ただし、特別養護老人ホームの入所者については、以下のア又はイのいずれかに該当する場合には特定施設入居時等医学総合管理料を算定することができる。なお、当該患者について、介護福祉施設サービス又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る看取り介護加算(以下「看取り介護加算」という。)を算定している場合には、在宅ターミナルケア加算及び看取り加算は算定できない。
ア 当該患者が末期の悪性腫瘍である場合
イ 当該患者を当該特別養護老人ホーム(看取り介護加算の施設基準に適合しているものに限る。)において看取った場合(在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院又は当該特別養護老人ホームの協力医療機関の医師により、死亡日から遡って30日間に行われたものに限る。)
・在宅がん医療総合診療料
・在宅患者訪問看護・指導料(特別養護老人ホームの入所者であって、末期の悪性腫瘍であるものを除く。ただし、当該患者について、看取り介護加算を算定している場合には、在宅ターミナルケア加算は算定できない。)
・同一建物居住者訪問看護・指導料(特別養護老人ホームの入所者であって、末期の悪性腫瘍であるものを除く。ただし、当該患者について、看取り介護加算を算定している場合には、同一建物居住者ターミナルケア加算は算定できない。)
・在宅患者訪問点滴注射管理指導料
・在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料
・訪問看護指示料(特別養護老人ホームの入所者であって、末期の悪性腫瘍であるものを除く。)
・介護職員喀痰吸引等指示料(特別養護老人ホームの入所者を除く。)
・在宅患者訪問薬剤管理指導料(特別養護老人ホームの入所者であって、末期の悪性腫瘍であるものを除く。)
・在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料(特別養護老人ホームの入所者であって、末期の悪性腫瘍であるものを除く。)
・在宅患者緊急時等共同指導料(特別養護老人ホームの入所者であって、末期の悪性腫瘍であるものを除く。)
・在宅患者訪問栄養食事指導料
・在宅患者連携指導料
・在宅患者緊急時等カンファレンス料(特別養護老人ホームの入所者であって、末期の悪性腫瘍であるものを除く。)
・精神科訪問看護・指導料(精神科訪問看護・指導料(Ⅱ)を除く。)(末期の悪性腫瘍等の患者及び急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護が必要である患者を除く。)
・精神科訪問看護指示料(精神科訪問看護基本療養費(Ⅱ)、末期の悪性腫瘍等の患者及び急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護が必要である患者を除く。)
・訪問看護療養費(精神科訪問看護基本療養費、在宅患者連携指導加算及び訪問看護情報提供療養費を除く。)(特別養護老人ホームの入所者であって、末期の悪性腫瘍であるものを除く。ただし、当該患者について、看取り介護加算を算定している場合には、訪問看護ターミナルケア療養費は算定できない。)
・訪問看護療養費(精神科訪問看護基本療養費(精神科訪問看護基本療養費(Ⅱ)を除く。)に限る。)(精神科訪問看護基本療養費(Ⅰ)及び(Ⅲ)については、特別養護老人ホームの入所者であって、一時的に頻回の訪問看護が必要なもの及び末期の悪性腫瘍等であるものを除く。)
・訪問看護療養費(在宅患者連携指導加算及び訪問看護情報提供療養費に限る。)

5 特別養護老人ホーム等の職員(看護師、理学療法士等)が行った医療行為については、診療報酬を算定できない。

6 保険医が、特別養護老人ホーム等に入所中の患者について診療を行った場合は、診療報酬明細書の欄外上部に、○施又は(施)の表示をすること。また、特別養護老人ホームに入所中の患者に対して、往診して通院・在宅精神療法又は認知療法・認知行動療法に係る精神療法を行った場合には、当該精神療法が必要な理由を診療録に記載すること。

7 各都道府県知事は、別紙様式により、特別養護老人ホーム等の配置医師に係る情報を把握し、必要に応じ市町村等に対して周知するよう努めること。




Ċ
admin mfeesw,
2013/04/16 6:50